ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΕΝΟΝΤΑ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΜΥΟΣ

Posterior Tibial Tendon Dysfunction

Εισαγωγή

Η δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα είναι ένα από τα πιο κοινά προβλήματα του ποδιού και της ποδοκνημικής. Εμφανίζεται όταν ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας φλεγμαίνει ή παθαίνει κάποιου βαθμού ρήξη. Ως αποτέλεσμα, ο τένοντας μπορεί να μην είναι σε θέση να παρέχει σταθερότητα και υποστήριξη της ποδικής καμάρας, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη πλατυποδίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση, χρησιμοποιώντας κυρίως ορθοτικά. Εάν τα ορθοτικά και τα στηρίγματα δεν παρέχουν ανακούφιση, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος για να βοηθηθεί ο ασθενής. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι τόσο απλή όσο η αφαίρεση του φλεγμονώδους ιστού ή η επιδιόρθωση μιας ρήξης. Ωστόσο, τις περισσότερες φορές, η χειρουργική επέμβαση καθίσταται αρκετά απαιτητική και πολλοί ασθενείς θα παρατηρήσουν κάποιο περιορισμό στη δραστηριότητα μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Ανατομία

Ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας είναι ένας από τους πιο σημαντικούς τένοντες του ποδιού. Ένας τένοντας συνδέει τους μύες στα οστά και ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας συνδέει τη γάμπα μας στα οστά στο εσωτερικό του ποδιού. Η κύρια λειτουργία του τένοντα είναι να κρατά ψηλά την ποδική καμάρα και να στηρίζει το πόδι όταν περπατάτε.

Αιτιοπαθογένεση

Ένας οξύς τραυματισμός, όπως μετά από πτώση, μπορεί να σκίσει τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα ή να του προκαλέσει φλεγμονή. Ο τένοντας μπορεί επίσης να σκιστεί λόγω υπερβολικής χρήσης. Για παράδειγμα, άτομα που κάνουν αθλήματα υψηλών απαιτήσεων, όπως μπάσκετ, τένις ή ποδόσφαιρο, μπορεί να έχουν ρήξη του τένοντα από επαναλαμβανόμενη χρήση. Αυτό έχει ως συνέπεια την κατάρρευση της ποδικής καμάρας με την πάροδο του χρόνου.

Κλινική εξέταση

Ο γιατρός σας θα πάρει ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό και θα ρωτήσει για τα συμπτώματά σας. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης θα ελέγξει εάν υπάρχουν τα παρακάτω σημεία:

Τεχνικές απεικόνισης

Άλλες εξετάσεις που μπορεί να βοηθήσουν τον γιατρό σας να επιβεβαιώσει τη διάγνωσή σας περιλαμβάνουν:

Ακτινογραφίες. Παρέχουν λεπτομερείς εικόνες πυκνών δομών, όπως το οστό. Είναι χρήσιμες για την ανίχνευση της αρθρίτιδας. Εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, βοηθούν τον γιατρό να κάνει μετρήσεις για να καθορίσει ποια χειρουργική επέμβαση θα ήταν πιο χρήσιμη.

Μαγνητική τομογραφία (MRI). Αυτές οι απεικονίσεις μπορούν να δημιουργήσουν εικόνες μαλακών ιστών όπως οι τένοντες και οι μύες. Μπορεί να ζητηθεί μαγνητική τομογραφία εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη.

Αξονική τομογραφία (CT Scan). Αυτές οι σαρώσεις είναι πιο λεπτομερείς από τις ακτινογραφίες. Δημιουργούν τρισδιάστατες εικόνες του ποδιού και της ποδοκνημικής. Επειδή η αρθρίτιδα στο πίσω μέρος του ποδιού έχει παρόμοια συμπτώματα με τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, μια αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αναζήτηση αρθρίτιδας.

Υπερηχογράφημα.Ένας υπέρηχος χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα υψηλής συχνότητας. Αυτό δημιουργεί εικόνα από τους ιστούς. Μερικές φορές χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες για τη διάγνωση. Ένας υπέρηχος είναι μια εξαίρετη εξέταση για να δείξει τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα.

Συντηρητική Θεραπεία

Τα συμπτώματα θα ανακουφιστούν στους περισσότερους ασθενείς με κατάλληλη μη χειρουργική θεραπεία. Ο πόνος μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες ακόμη και με πρόωρη θεραπεία. Για ασθενείς που είχαν πόνο για πολλούς μήνες, δεν είναι ασυνήθιστο ο πόνος να διαρκέσει και 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Ανάπαυση

Η μείωση ή ακόμη και η διακοπή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τον πόνο είναι το πρώτο βήμα. Η μετάβαση σε άσκηση χαμηλού αντίκτυπου είναι χρήσιμη. Η ποδηλασία, το ελλειπτικό μηχάνημα ή το κολύμπι δεν επιβαρύνουν πολύ το πόδι και γενικά είναι ανεκτές ασκήσεις από τους περισσότερους ασθενείς.

Παγοθεραπεία

Εφαρμόστε κρύα επιθέματα στην πιο επώδυνη περιοχή του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα για 20 λεπτά κάθε φορά, 3 ή 4 φορές την ημέρα για να υφεθεί το οίδημα. Μην εφαρμόζετε πάγο απευθείας στο δέρμα. Η τοποθέτηση πάγου πάνω από τον τένοντα αμέσως μετά την ολοκλήρωση μιας άσκησης βοηθά στη μείωση της φλεγμονής γύρω από αυτόν.

Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη

Φάρμακα, όπως η ιβουπροφαίνη ή η ναπροξένη, μειώνουν τον πόνο και τη φλεγμονή. Η λήψη τέτοιων φαρμάκων περίπου μισή ώρα πριν από μια δραστηριότητα άσκησης βοηθά στον περιορισμό της φλεγμονής γύρω από τον τένοντα. Η πάχυνση του τένοντα αφορά εκφυλιστική αλλοίωση αυτού. Συζητήστε με τον γιατρό σας εάν το φάρμακο χρησιμοποιείται για περισσότερο από ένα εύλογο χρονικό διάστημα.

Ακινητοποίηση

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα κοντός ποδοκνημικός νάρθηκας για 6 έως 8 εβδομάδες. Αυτό επιτρέπει στον τένοντα να ξεκουραστεί και το πρήξιμο να υποχωρήσει.

Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει ατροφία στους άλλους μύες του ποδιού και έτσι χρησιμοποιείται μόνο εάν δεν λειτουργεί άλλη συντηρητική θεραπεία.

Ορθωτικά

Τα περισσότερα άτομα μπορούν να βοηθηθούν με τη χρήση ορθωτικών, ένθετα δηλαδή παπουτσιού. Είναι η πιο συνηθισμένη μη χειρουργική θεραπεία για πλατυποδία. Ένα ορθωτικό μπορεί να είναι αρκετό για ασθενείς με ήπια αλλαγή στο σχήμα του ποδιού. Απαιτείται προσαρμοσμένο ορθωτικό σε ασθενείς που έχουν μέτριες έως σοβαρές αλλαγές στο σχήμα του ποδιού. Το custom made ορθωτικό είναι πιο ακριβό, αλλά επιτρέπει στον γιατρό να ελέγχει καλύτερα τη θέση του ποδιού.

Νάρθηκες

Ένας νάρθηκας ποδοκνημικής με υποστήριξη μπορεί να βοηθήσει ήπια έως μέτρια μια πλατυποδία. Το στήριγμα θα στήριζε τις αρθρώσεις του πίσω μέρους του ποδιού και θα αφαιρούσε την ένταση από τον τένοντα. Ένα προσαρμοσμένο δερμάτινο στήριγμα είναι απαραίτητο σε σοβαρού βαθμού βλάβη. Το στήριγμα μπορεί να βοηθήσει μερικούς ασθενείς να αποφύγουν τη χειρουργική επέμβαση.

Η φυσιοθεραπεία ενισχύει τον τένοντα και μπορεί να βοηθήσει ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα.

Στεροειδής Έγχυση

Η κορτιζόνη είναι ένα πολύ ισχυρό αντιφλεγμονώδες φάρμακο. Η ένεση κορτιζόνης στον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα δεν γίνεται κανονικά. Διατρέχει κίνδυνος ρήξης τένοντα. Συζητήστε αυτόν τον κίνδυνο με το γιατρό σας πριν κάνετε την ένεση.

Χειρουργική Θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται μόνο εάν ο πόνος δεν υφίεται μετά από 6 μήνες κατάλληλης θεραπείας. Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το πού βρίσκεται η τενοντίτιδα και την έκταση της βλάβης του τένοντα. Η χειρουργική ανακατασκευή μπορεί να είναι εξαιρετικά περίπλοκη. Παρακάτω είναι μια λίστα με τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες τεχνικές. Μπορεί επίσης να απαιτηθούν πρόσθετες παρεμβάσεις.

Επιμήκυνση Αχιλλείου Τένοντα

Πρόκειται για χειρουργική επιμήκυνση των μυών της γαστροκνημίας. Είναι χρήσιμο σε ασθενείς που έχουν περιορισμένη ικανότητα να μετακινήσουν ραχιαία την ποδοκνημική, δηλαδή προς τα πάνω. Αυτή η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποτρέψει την επανεμφάνιση της πλατυποδίας, αλλά δημιουργεί κάποια αδυναμία με την αναρρίχηση των σκαλοπατιών. Τα ποσοστά επιπλοκών είναι χαμηλά αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν βλάβη και αδυναμία των νεύρων. Αυτή η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως συνδυαστικά με άλλες τεχνικές για τη θεραπεία της πλατυποδίας.

Εκτομή Ελύτρου του Τένοντα

Αυτή η χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται όταν υπάρχει πολύ ήπια εικόνα, το σχήμα του ποδιού δεν έχει αλλάξει και υπάρχει πόνος και πρήξιμο στον τένοντα. Ο χειρουργός θα καθαρίσει και θα αφαιρέσει τον φλεγμονώδη ιστό (synovium) που περιβάλλει τον τένοντα. Αυτό μπορεί να εκτελεστεί ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές. Ο κύριος κίνδυνος αυτής της χειρουργικής επέμβασης είναι ότι ο τένοντας μπορεί να συνεχίσει να εκφυλίζεται και ο πόνος να μπορεί να επανέλθει.

Τενοντο-Μεταφορά

Η μεταφορά τενόντων μπορεί να γίνει σε εύκαμπτη πλατυποδία για να αναδημιουργήσει τη λειτουργία του κατεστραμμένου οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Σε αυτήν τη διαδικασία, ο εξασθενημένος οπίσθιος κνημιαίος τένοντας αφαιρείται και αντικαθίσταται με έναν άλλο τένοντα από το πόδι ή, εάν η εκφύλιση δεν είναι πολύ σημαντική, ο μεταφερόμενος τένοντας συνδέεται στον διατηρημένο (μη αφαιρεμένο) οπίσθιο κνημιαίο τένοντα .

Δύο πιθανοί τένοντες χρησιμοποιούνται συνήθως για την αντικατάσταση του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Ο ένας τένοντας κινεί το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού προς τα κάτω και το άλλο κινεί τα μικρά δάχτυλα να κινούνται προς τα κάτω Μετά τη μεταφορά, τα δάχτυλα των ποδιών θα εξακολουθούν να είναι σε θέση να κινηθούν και οι περισσότεροι ασθενείς δεν θα παρατηρήσουν αλλαγή στον τρόπο με τον οποίο περπατούν.

Αν και ο μεταφερόμενος τένοντας μπορεί να αντικαταστήσει τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα, το πόδι δεν είναι απολύτως φυσιολογικό. Μερικοί άνθρωποι μπορεί να μην είναι σε θέση να τρέξουν ή να επιστρέψουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα μετά από χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση μεταφοράς τένοντα συνήθως δεν είναι σε θέση να συμμετάσχουν σε πολλές αθλητικές δραστηριότητες πριν από τη χειρουργική επέμβαση λόγω του πόνου και της νόσου του τένοντα.

Οστεοτομίες

Μια οστεοτομία μπορεί να αλλάξει το σχήμα ενός εύκαμπτου ποδιού για να αναδημιουργήσει ένα πιο «φυσιολογικό» σχήμα ποδικής καμάρας. Μπορεί να απαιτούνται μια ή δύο τομές, συνήθως του οστού της πτέρνης (calcaneus).

Εάν η πλατυποδία είναι σοβαρού βαθμού μπορεί να χρειαστεί οστικό μόσχευμα. Το μόσχευμα οστών θα επιμηκύνει το εξωτερικό του ποδιού. Άλλα οστά στο μέσο του ποδιού μπορεί επίσης να εμπλέκονται στην παραμόρφωση. Μπορεί να κοπούν ή να συντηχθούν για να βοηθήσουν στη στήριξη του τόξου και να αποτρέψουν την υποτροπή της πλατυποδίας. Η συγκράτηση γίνεται με βίδες ή και πλάκες. Ιδιαίτερη θέση σε αυτήν την τεχνική λαμβάνει τα τελευταία χρόνια η διαδερμική προσέγγιση του προβλήματος χωρίς τομές παρά με μικρές οπές και τοπική αναισθησία.

Αρθρόδεση

Μερικές φορές η πλατυποδία είναι άκαμπτη ή υπάρχει επίσης αρθρίτιδα στο πίσω μέρος του ποδιού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το πόδι δεν θα είναι αρκετά εύκαμπτο για να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με κοψίματα οστών και μεταφορά τένοντα. Η αρθρόδεση μιας άρθρωσης ή αρθρώσεων στο πίσω μέρος του ποδιού χρησιμοποιείται για την ευθυγράμμιση του ποδιού, καθιστώντας πιο φυσιολογικό το σχήμα και αφαιρεί οποιαδήποτε αρθρίτιδα, ουσιαστικά καταργώντας τις αρθρώσεις. Η τεχνική περιλαμβάνει την αφαίρεση τυχόν υπολειπόμενου χόνδρου στην άρθρωση. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό επιτρέπει στο σώμα να κολλήσει τις αρθρώσεις μαζί έτσι ώστε να γίνουν ένα μεγάλο οστό χωρίς άρθρωση, το οποίο εξαλείφει τον πόνο. Οι βίδες ή και οι πλάκες συγκρατούν τα οστά στη θέση θεραπείας

Η κίνηση και η λειτουργικότητα επηρεάζεται σημαντικά μετά από αυτήν την επέμβαση. Οι ασθενείς που συνήθως χρειάζονται αυτή τη χειρουργική επέμβαση δεν έχουν ιδιαίτερη κινητικότητα μετεγχειρητικά αλλά θα δουν βελτίωση στον τρόπο που περπατούν. Ο πόνος που μπορεί να βιώνουν στη έξω πλευρά της ποδοκνημικής θα μειωθεί λόγω μόνιμης ευθυγράμμισης του ποδιού. Η κίνηση ραχιαία και πελματιαία δεν επηρεάζεται σημαντικά. Σε οποιαδήποτε επέμβαση αρθρόδεσης τα οστά μπορεί να μην πωρωθούν επιτυχώς πάντα. Το γεγονός αυτό μπορεί να απαιτεί και άλλη επέμβαση.

Επιπλοκές

Η πιο κοινή επιπλοκή είναι ότι ο πόνος δεν υφίεται πλήρως. Η ανάπτυξη ψευδάρθρωσης (η αποτυχία πώρωσης των οστών μεταξύ τους) μπορεί να είναι μια επιπλοκή τόσο με τις οστεοτομίες όσο και με τις αρθροδέσεις. Η λοίμωξη των χειρουργικών τομών είναι επίσης μια πιθανή επιπλοκή.

Χειρουργικά Προγνωστικά

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καλά αποτελέσματα από τη χειρουργική επέμβαση. Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη χειρουργική έκβαση είναι το λειτουργικό εύρος κίνησης προ της χειρουργικής επέμβασης και η κλινική σοβαρότητα της κατάστασης. Όσο πιο σοβαρό είναι το πρόβλημα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος ανάρρωσης και τόσο λιγότερο πιθανό ένας ασθενής θα είναι σε θέση να επιστρέψει στον αθλητισμό. Σε πολλούς ασθενείς, μπορεί να είναι 12 μήνες πριν υπάρξει μεγάλη βελτίωση στον πόνο.